三軍總醫院附設護理之家線上申請入住登記表
＊請詳細填寫相關資料並留下您的連絡電話、姓名，以便相關業務承辦人員儘速與您連絡(不含例假日及國定假日)
(＊為必填欄位)
一、需入住者基本資料
＊
姓名：
＊
性別:
男
女
＊
出生年月日：
民國
年
月
日
＊年月日限填數字0~9(民國年最多三碼,月最多兩碼,日最多兩碼)
＊
戶籍：
台北市
外縣市
＊
身心障礙手冊：
有
無
＊
教育程度：
不識字
國小
國中
高中
大專
大學
研究所
＊
婚姻狀況：
已婚
，子女數：子：
人，女：
人，與
同住
＊子女人數限填數字0~9
未婚
獨居
離婚
喪偶
有傭人照顧
＊
經濟狀況：
有固定收入
靠子女奉養
社會局補助
中低收入戶
其他
＊
疾病狀況：
中風
糖尿病
高血壓
巴金森症
心臟病
氣喘
骨折
血液透析
腹膜透析
失智症
（
輕度
中度
重度
)
其他
＊
意識狀況：
清醒
嗜睡
混亂
呆滯
＊
肢體活動：
全癱
下肢半癱
單側偏癱
軟弱
需輔助行走
可獨立行走
＊
自我照顧：
完全需人協助
部分需人協助
需餵食
可自理
＊
身上管路：
氣切
鼻胃管
尿管
胃造口
腸造口
尿道造口
無
＊
目前住在何處：
家中
其他安養機構
其他醫院
：病房
內湖三總
：病房
其他描述：
＊限填內容500字內
＊
二、申請房型：
失能區：
單人房
兩人房
四人房
六人房
★可複選，建議多選擇不同的房型，增加提早入住機會
三、聯絡人資料
＊
姓名：
，與長者關係：
(聯絡電話因資安疑慮無法輸入特殊符號如減號【-】跟井號 【#】，僅供填寫數字造成不便敬請見諒)
＊
聯絡電話(限填數字)：
(公司)
(宅)
(手機)
＊
聯絡地址：
＊
驗證碼輸入：
驗證碼請注意大小寫!