三軍總醫院線上申請入住登記表
*請詳細填寫相關資料並留下您的連絡電話、姓名,以便相關業務承辦人員儘速與您連絡(不含例假日及國定假日)
(*為必填欄位) 一、需入住者基本資料
姓名:
性別:
出生年月日: 民國 *年月日限填數字0~9(民國年最多三碼,月最多兩碼,日最多兩碼)
戶籍:
身心障礙手冊:
教育程度:
婚姻狀況: ,子女數:子: 人,女: 人,與 同住 *子女人數限填數字0~9
經濟狀況:
疾病狀況:
)
意識狀況:
肢體活動:
自我照顧:
身上管路:
目前住在何處: :病房
:病房
其他描述: *限填內容500字內
二、申請房型:失能區或失智專區請擇一選擇
失能區:
失智專區
 (需符合失智診斷):
三、聯絡人資料
姓名: ,與長者關係:
聯絡電話: (公司) (宅) (手機)
聯絡地址:
驗證碼輸入: 驗證碼 驗證碼請注意大小寫!