預約資料登記

領藥日期：

1700時後，無法預約次日領藥

領藥院區：

到院方式：
僅供內湖院區領藥選擇

病歷號或身分證號*

出生日期*


請輸入西元年格式：2002年1月1日，如20020101

慢性病卡號1*(請至少輸入一個慢性病卡號即可)

慢性病卡號2

慢性病卡號3

慢性病卡號4

慢性病卡號5

預約時段：*各時段預約上限50人